Data e Hora do Contato

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Se for do sexo feminino, está grávida ou amamentando?

Medicamento

Concentração

O que você sentiu utilizando o medicamento?

O tratamento foi mantido mesmo apresentando estes sintomas? Caso tenha interrompido o tratamento, quando isso aconteceu?

Você procurou atendimento médico? Se sim, qual foi a conduta médica? (Hospitalização, prescrição de medicamentos para sintomas, etc).

Os sintomas permaneceram ou você se recuperou?

Você utiliza outras medicações? Se sim, quais?

Você possui outras doenças? Se sim, quais?

Dados do médico que prescreveu o medicamento ou acompanha o paciente.

Informações adicionais

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