Data e Hora do Contato

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Se for do sexo feminino, está grávida ou amamentando?

Medicamento

Concentração

Tempo de tratamento e Posologia: Ex: 3 meses, tomando 1 dose ao dia.

Indicação do medicamento

Número do Lote

Descrição do evento adverso, bem como a data de início e término

O tratamento foi mantido mesmo apresentando estes sintomas? Caso tenha interrompido o tratamento, quando isso aconteceu?

Os sintomas permaneceram ou o paciente se recuperou?

O paciente utiliza outras medicações? Se sim, quais?

O paciente possui outras doenças? Se sim, quais?

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